Title: Приказ Департамента социального развития ХМАО - Югры от 07.06.2012 N 17-нп(ред. от 14.02.2022)"Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению социальной поддержки ветеранам труда, труженикам тыла"
Author: Карпунова Надежда Валерьевна
Last saved by: Павел Соловьев
Company: КонсультантПлюс Версия 4022.00.55

Руководителю казенного учреждения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"Агентство социального благополучия населения"
(отдела)___________________________
                               
ЗАЯВЛЕНИЕ
            о прекращении, возобновлении ранее приостановленной
        государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении)
       излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении
         лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ______________________________________________________
Адрес ______________________________________________ телефон ______________
Документ,  удостоверяющий  личность  и  содержащий  указание на гражданство
Российской   Федерации,   в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации _________________________________________

Серия | | Номер | | Дата выдачи |
Кем выдан:

2. Законный представитель:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
3. Перечень представленных документов:

N п/п | Перечень документов | Количество листов
1 | |
2 | |
3 | |

Я нижеподписавшийся (аяся) _______________________________________________,
    прошу
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(также указывается название государственной услуги (государственных услуг),
              в отношении которой (ых) обратился получатель)
    в                                                                 связи
__________________________________________________________________.
    Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае
возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого
    счета для перечисления сумм):
Реквизиты карты «МИР»: ______________________________________________________
                                    номер карты
    на счет N: ____________________________________________________________
             (номер счета в кредитной организации, номер счета
         почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

  "____"___________20___г.                 __________________________
                                                   (подпись заявителя)

Регистрационный номер | Дата приема | Подпись специалиста | Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------
        Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

      Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной
    государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне
    выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета
            для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"___" _____________ 20__ г.             Подпись специалиста _____________